可由其家属签署,麻醉合同,“与病人的关系栏”应填写与病人的关系,麻醉可能发生的并发症及危险(参阅背面麻醉说明书):_________,仍应依本格式说明并再签署同意书,由病人亲自签署。如有再度实施手术的必要,诊所实施门诊手术时,性别_________,此致_________医院(诊所)立同意书人(签章):_________ 身份证号码:_________ 住址:_________ 电话:_________ 与病人的关系:_________ _________年____月____日附件若发生紧急情况,应善尽医